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Doenças renais

O que são os rins, como a doença renal se instala em silêncio, o que os exames mostram, e o que hoje existe para retardar a perda de função. São as perguntas que ouço com mais frequência no consultório.

Doença renal crônica

O rim, a doença e o diagnóstico

O que são os rins e qual a sua função?

Os rins são dois órgãos em forma de feijão, na parte posterior do abdômen, um de cada lado da coluna. A função principal é filtrar o sangue, removendo toxinas e o excesso de líquido, formando a urina. Além disso, regulam a pressão arterial, equilibram os eletrólitos como sódio, potássio e cálcio, produzem hormônios que estimulam a formação de glóbulos vermelhos e participam do metabolismo ósseo.

É a perda gradual e, em geral, irreversível da função dos rins ao longo de meses ou anos. Quando os rins deixam de funcionar corretamente, ocorre acúmulo de toxinas, alteração no balanço de eletrólitos e retenção de líquidos, o que pode levar a hipertensão arterial, anemia, doença óssea e doença cardiovascular.

A diferença principal é o tempo. A doença renal crônica é uma perda gradual e geralmente irreversível da função renal. A insuficiência renal aguda é uma perda súbita, em horas ou dias, muitas vezes causada por desidratação grave, infecção grave ou uso de certos medicamentos. A forma aguda, em boa parte dos casos, é reversível quando tratada a tempo.

As duas mais comuns são o diabetes e a hipertensão arterial. Outras causas incluem doenças glomerulares, que são inflamações nos filtros dos rins, doenças hereditárias como a doença renal policística, infecções urinárias de repetição, obstruções urinárias como cálculos ou aumento da próstata, e o uso prolongado de certos medicamentos.

Sim. O excesso de açúcar no sangue danifica os pequenos vasos dos rins e prejudica a capacidade de filtração. A pressão alta força esses mesmos vasos e causa lesão ao longo do tempo. Controlar bem o diabetes e a pressão é a medida mais importante para proteger os rins.

Pessoas com diabetes, hipertensão arterial, histórico familiar de doença renal, doença cardíaca, obesidade, tabagismo e idade acima de 60 anos. Algumas ancestralidades também têm risco aumentado.

Sim, tanto a forma aguda quanto a crônica. As causas em crianças costumam ser diferentes das dos adultos e incluem malformações congênitas do trato urinário, doenças hereditárias, infecções e síndromes nefróticas ou nefríticas. O diagnóstico e o tratamento precoces são decisivos para o crescimento e o desenvolvimento.

Sim. Alguns medicamentos são nefrotóxicos, sobretudo em uso excessivo, por tempo prolongado ou em quem já tem algum grau de doença renal. Os anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e cetoprofeno, são os mais conhecidos. Alguns antibióticos e contrastes usados em exames de imagem também podem afetar os rins. Informe sempre todos os medicamentos que você usa, inclusive os comprados sem receita.

O ácido úrico elevado pode causar formação de cálculos renais e, em situações graves, levar a lesão renal.

Não são a mesma coisa, mas podem se relacionar. Cálculos que obstruem o fluxo de urina ou causam infecções repetidas podem levar a dano renal e contribuir para a doença renal crônica a longo prazo. Ter cálculo não significa ter doença renal crônica, mas é fator de risco que precisa de acompanhamento.

A infecção baixa, na bexiga, em geral não deixa dano renal permanente quando tratada de forma adequada. Se a infecção sobe para os rins, o que se chama pielonefrite, ou se as infecções são de repetição, sobretudo em crianças ou em quem tem alteração do trato urinário, pode haver cicatriz e dano renal.

É verdade, e essa é uma das razões pelas quais a doença renal chega tarde ao diagnóstico. A maioria das doenças renais evolui sem dor nos estágios iniciais, porque os rins têm grande capacidade de adaptação e continuam funcionando mesmo depois de perda significativa de função. A dor lombar atribuída aos rins costuma vir de problema muscular ou da coluna. Quando a dor é de fato renal, em geral se deve a infecção que subiu, a cálculo obstruindo o fluxo da urina ou, raramente, a tumor. Confiar na ausência de dor para avaliar os rins é perigoso: o caminho é o exame de sangue e de urina, mesmo sem sintoma.

Nas fases iniciais, em geral nenhum. Inchaço, principalmente nas pernas e no rosto, cansaço inexplicado, perda de apetite, náusea, vômito, mudança na frequência ou no aspecto da urina, cãibra e coceira na pele costumam aparecer quando a doença já está mais avançada.

Porque os rins têm grande capacidade de reserva e continuam funcionando razoavelmente bem mesmo após perder parte importante da função. Por isso o sintoma demora, e por isso o exame de rotina é o que faz o diagnóstico.

Com dois exames simples.

  • Exame de sangue, para medir a creatinina e a ureia. A partir da creatinina se calcula a taxa de filtração glomerular, que estima a função renal.
  • Exame de urina, para detectar proteína, que é a albuminúria ou proteinúria, e sangue, que é a hematúria. Os dois são sinais precoces de lesão renal.

As duas são substâncias que resultam do metabolismo normal do corpo e devem ser eliminadas pelos rins. Quando os rins não filtram bem, elas se acumulam no sangue. São, portanto, indicadores de que a função renal está reduzida.

Os filtros saudáveis do rim impedem que proteínas grandes como a albumina e que glóbulos vermelhos passem para a urina. A presença de proteína ou de sangue indica que esses filtros podem estar danificados ou inflamados. É sinal precoce e importante de doença renal.

São cinco, definidos pela taxa de filtração glomerular.

  • Estágio 1: dano renal com filtração normal ou alta, igual ou acima de 90 mL/min
  • Estágio 2: dano renal com redução leve, entre 60 e 89 mL/min
  • Estágio 3: redução moderada, subdividida em 3a, entre 45 e 59 mL/min, e 3b, entre 30 e 44 mL/min
  • Estágio 4: redução grave, entre 15 e 29 mL/min
  • Estágio 5: falência renal, abaixo de 15 mL/min ou com necessidade de diálise ou transplante

A dieta ajuda a controlar a pressão arterial, a evitar o acúmulo de toxinas e de minerais como potássio e fósforo, e a retardar a progressão da doença. Ela precisa ser individualizada e orientada por médico ou nutricionista, porque restringir na hora errada, ou restringir demais, também prejudica.

Em geral sim, mas em medida diferente. A restrição de sal ajuda a controlar a pressão e o inchaço. A restrição de proteína pode ser necessária em estágios mais avançados, para reduzir a produção de ureia. A quantidade exata varia muito e deve ser definida caso a caso, porque restrição excessiva de proteína causa perda de massa muscular.

Manter-se hidratado é importante e ajuda a prevenir cálculo renal e infecção urinária. Mas beber água em excesso não previne as principais causas de doença renal crônica, que são o diabetes e a hipertensão, e não trata a doença já instalada. Em fases avançadas, pode ser necessário justamente restringir líquidos para evitar inchaço e sobrecarga do coração.

Não existe evidência de que chás ou ervas limpem os rins ou melhorem a função renal. Alguns chás, sobretudo diuréticos naturais e preparações com plantas não regulamentadas, contêm substâncias que podem agravar uma doença renal ou provocar lesão. O rim já é eficiente em filtrar e eliminar resíduos. Se você quiser usar alguma planta medicinal, pergunte antes.

Na maioria dos casos não, no sentido de reverter o dano já estabelecido. Mas o tratamento pode retardar ou até parar a progressão, controlar sintomas e prevenir complicações. No estágio 5, a diálise ou o transplante passam a ser necessários.

Sim, e é o objetivo central do tratamento. As medidas mais importantes são controlar a pressão arterial e o diabetes de forma rigorosa, usar os medicamentos com efeito protetor renal, seguir a dieta orientada, evitar anti-inflamatórios, não fumar, manter o peso e fazer acompanhamento regular.

Depende do estágio e da causa.

  • Tratamento da causa de base: diabetes, hipertensão, infecção, obstrução
  • Medicamentos para controlar a pressão, reduzir a perda de proteína na urina, tratar anemia e controlar fósforo e potássio
  • Ajuste da dieta em sal, proteína, potássio e fósforo
  • Mudanças de hábito: parar de fumar, atividade física, controle de peso
  • No estágio 5, diálise ou transplante renal

Hipertensão de difícil controle, anemia, doença óssea, doença cardiovascular como infarto, AVC e insuficiência cardíaca, acúmulo de líquido com inchaço e falta de ar, desnutrição, alterações neurológicas e progressão para a falência renal.

Os rins saudáveis produzem eritropoetina, hormônio que estimula a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos. O rim doente produz menos eritropoetina, e o resultado é anemia, com cansaço, fraqueza e palidez.

Sim. O rim doente tem dificuldade em ativar a vitamina D, que é necessária para absorver cálcio, e em eliminar o excesso de fósforo, e isso altera o hormônio da paratireoide. Esse desequilíbrio retira cálcio dos ossos e os torna frágeis e doloridos, no que se chama doença mineral e óssea da doença renal crônica.

É uma doença genética em que múltiplos cistos se desenvolvem nos rins, que aumentam de tamanho e perdem função ao longo do tempo. É uma das causas hereditárias mais comuns de falência renal em adultos. Na forma dominante, cada filho tem 50 por cento de chance de herdar. Não há cura, mas existem tratamentos para retardar a progressão, e o tolvaptano pode retardar o crescimento dos cistos em casos selecionados.

É o tratamento que substitui artificialmente a função dos rins quando eles falham, em geral no estágio 5. Filtra o sangue para remover toxinas, sal e água em excesso. Não cura a doença renal, permite viver apesar da falência renal.

São dois.

  • Hemodiálise: o sangue é retirado do corpo, filtrado por uma máquina e devolvido. Em geral três vezes por semana, em clínica, com algumas horas por sessão.
  • Diálise peritoneal: usa o revestimento interno do próprio abdômen como filtro. Um líquido é colocado na cavidade abdominal por um cateter, absorve as toxinas e o excesso de líquido, e depois é drenado. Pode ser feita em casa, diariamente.

Não. A doença renal crônica tem estágios, e muitos pacientes mantêm função estável por anos apenas com tratamento clínico: controle rigoroso da pressão e do diabetes, dieta adequada e medicamentos que protegem os rins. A diálise em geral entra em cena quando a filtração cai abaixo de 15 mL/min e aparecem sintomas de acúmulo de toxinas, excesso de líquido ou distúrbio metabólico grave. Mesmo então, a decisão não se apoia só no número do exame, e sim também na presença de falta de ar, edema importante, hipertensão descontrolada, náusea persistente ou sinal de desnutrição. Com diagnóstico precoce e tratamento correto, muita gente posterga a diálise por muitos anos.

É a cirurgia em que um rim saudável, de doador vivo ou falecido, é implantado em quem tem falência renal. O novo rim é ligado aos vasos e ao trato urinário do receptor e assume a função de filtrar o sangue. É o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com doença renal terminal, porque oferece melhor qualidade de vida, maior sobrevida e liberdade das sessões de diálise. O sucesso depende da compatibilidade imunológica, da técnica cirúrgica e do uso rigoroso dos imunossupressores, que precisam ser tomados todos os dias, por toda a vida, para evitar rejeição. O acompanhamento médico regular é permanente.

A doação pode vir de doador vivo ou falecido. No caso do doador vivo, é preciso que a pessoa seja saudável, sem doença crônica como diabetes ou hipertensão não controlada, sem doença infecciosa ativa e sem histórico de câncer recente. Antes da doação há avaliação rigorosa, com exames de sangue, urina, imagem dos rins e avaliação psicológica, para garantir que a doação não prejudique a saúde do próprio doador. No caso do doador falecido, a doação ocorre com morte encefálica confirmada e consentimento da família ou autorização prévia. O doador vivo em geral leva vida normal com um único rim, mantendo hábitos saudáveis e acompanhamento.

A avaliação é rigorosa e busca proteger o doador.

  • Histórico médico completo e exame físico
  • Exames de sangue e urina, para avaliar a função renal, infecções e a tipagem sanguínea
  • Testes de compatibilidade imunológica, com histocompatibilidade HLA e teste cruzado
  • Exames de imagem dos rins e dos vasos, com ultrassonografia, tomografia ou ressonância
  • Avaliação cardiológica e pulmonar, para assegurar condição de suportar a cirurgia
  • Avaliação psicológica, para confirmar que a decisão é voluntária e consciente
  • Pesquisa de infecções virais, como HIV, hepatites B e C e citomegalovírus

Função renal normal e rins estruturalmente adequados, ausência de doença crônica importante, boa condição de saúde geral, compatibilidade sanguínea e imunológica satisfatórias e decisão voluntária, sem pressão externa e com entendimento completo dos riscos.

Controlando os fatores de risco.

  • Manter a pressão arterial e o diabetes sob controle
  • Alimentação com pouco sal e pouca gordura
  • Manter o peso e praticar atividade física regularmente
  • Hidratação adequada, na quantidade orientada para o seu caso
  • Não fumar
  • Evitar o uso repetido de anti-inflamatórios sem orientação
  • Fazer exame de sangue e de urina de rotina, sobretudo com fator de risco presente

Quando os exames de sangue ou de urina vierem alterados, quando você tem diabetes ou hipertensão, mesmo controlados, quando há histórico familiar de doença renal, quando há inchaço persistente ou anemia sem causa aparente, quando há cálculo renal de repetição ou infecção urinária frequente, ou quando outro médico recomendar a avaliação.

Se os seus exames de rim vieram alterados, ou se a creatinina vem subindo ao longo dos anos, traga todos, inclusive os antigos. A tendência vale mais que um exame isolado.

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Medicamentos que protegem o rim

A parte que mudou mais nos últimos dez anos, e a que os pacientes menos conhecem.

Existe remédio que protege o rim, e não só a pressão?

Existe, e essa é a maior mudança da nefrologia na última década. Além dos medicamentos que agem no sistema renina angiotensina, usados há anos, hoje temos os inibidores de SGLT2 e, para parte dos pacientes, a finerenona. Eles reduzem a velocidade da perda de função renal e a chance de precisar de diálise.

São medicamentos criados para diabetes que se mostraram protetores do rim e do coração mesmo em quem não tem diabetes. Fazem o rim eliminar açúcar pela urina e, por mecanismos ligados à pressão dentro do filtro renal, retardam a progressão da doença renal. Hoje são recomendados para boa parte dos pacientes com doença renal crônica.

Não. Estudos com pacientes sem diabetes mostraram o mesmo benefício renal. Quem decide é o médico, com base na sua função renal, na quantidade de proteína na urina e nas outras doenças que você tem.

É um bloqueador do receptor de mineralocorticoide, de geração diferente da espironolactona. Reduz a progressão da doença renal e eventos cardiovasculares em pacientes com doença renal associada ao diabetes tipo 2 e proteína na urina. Exige controle do potássio no sangue.

Não, e há evidência do contrário. Em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, essa classe mostrou benefício renal e cardiovascular. O cuidado real é com desidratação: quem vomita muito ou come muito pouco no início do tratamento pode ter piora aguda da função renal, e isso se resolve com hidratação e ajuste, não com abandono.

Nem sempre, e essa confusão é uma das causas mais comuns de interrupção desnecessária de um tratamento que estava certo. Alguns remédios que protegem o rim provocam uma alta pequena e estável da creatinina nas primeiras semanas, que é esperada e não significa lesão. O que define a conduta é o tamanho da variação e o que acontece nos exames seguintes. Não pare por conta própria, mostre o exame ao seu médico.

Glomerulonefrites

A inflamação dos filtros do rim, que é a causa por trás da urina espumosa e da urina escura.

O que é uma glomerulonefrite?

É a inflamação dos glomérulos, as minúsculas unidades de filtração dentro dos rins. Pense em pequenos novelos de vasos sanguíneos que limpam o sangue. Quando inflamam, não filtram corretamente, e aí proteína e sangue escapam para a urina e a eliminação de toxinas fica prejudicada.

Variadas. Algumas ocorrem depois de infecções, como a infecção de garganta por estreptococo ou as hepatites virais. Outras são autoimunes, quando o próprio sistema de defesa ataca os glomérulos, como no lúpus e na nefropatia por IgA. Existem formas sem causa identificada e, mais raramente, hereditárias.

Urina espumosa e urina escura são os sinais clássicos.

  • Urina escura, cor de coca-cola ou de chá mate, que indica sangue
  • Urina espumosa, que indica perda de proteína
  • Inchaço, principalmente no rosto ao acordar, nas mãos, pernas e pés
  • Pressão alta, que pode surgir ou piorar rapidamente
  • Redução do volume de urina
  • Cansaço e mal-estar

Não. A glomerulonefrite é inflamação dos filtros do rim, em geral de origem imunológica ou associada a doença sistêmica. A pielonefrite é infecção bacteriana do tecido renal, que costuma subir da bexiga. Sintomas e tratamentos são distintos.

Eles são fundamentais e levantam a suspeita: mostram se há perda de função, inflamação e o que está escapando na urina. Mas para confirmar e, principalmente, para identificar o tipo específico de glomerulonefrite, muitas vezes é necessária a biópsia renal.

Porque existem muitos tipos de glomerulonefrite, e cada um tem causa, tratamento e evolução diferentes. A biópsia retira um pequeno fragmento do rim com agulha e permite ver diretamente o padrão da inflamação, o que orienta o tratamento. Tratar sem saber o tipo é tratar no escuro.

Sim, e varia muito. Nefropatia por IgA, glomeruloesclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa, glomerulonefrite pós-infecciosa, nefrite lúpica e vasculites são exemplos. O tratamento depende do tipo identificado na biópsia, da intensidade da inflamação e da perda de função já instalada.

Depende do tipo e da gravidade. O objetivo é controlar a inflamação, reduzir a perda de proteína e de sangue na urina, controlar a pressão e preservar a função renal.

  • Medicamentos para pressão, que são essenciais para proteger os rins
  • Diuréticos, para reduzir o inchaço
  • Corticoides, como anti-inflamatórios potentes
  • Imunossupressores, como ciclofosfamida, micofenolato e rituximabe, que reduzem o ataque do sistema imune ao rim
  • Dieta com restrição de sal e, em alguns casos, de proteína ou de líquidos

O prognóstico varia muito. Algumas formas, como a pós-infecciosa em crianças, costumam ter cura completa. Outras são controladas e entram em remissão, mas podem voltar. Algumas formas são progressivas e, mesmo com tratamento, evoluem para doença renal crônica avançada. O diagnóstico precoce é o que mais muda esse desfecho.

Em geral sim. Mesmo em remissão, existe risco de recidiva, e pode haver dano residual que progride lentamente ao longo dos anos. O acompanhamento monitora a pressão, a creatinina e a urina, para detectar qualquer sinal cedo.

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